Les événements indésirables peu nombreux en santé dans la région

Santé – Le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Jardins-Roussillon affiche un taux d’incidents et d’accidents parmi les plus bas dans la province, selon des données compilées par TC Media.

Plus de 1500 incidents ou accidents sont rapportés chaque jour dans les établissements de santé au Québec, soit plus d’un demi-million de cas par année. Un incident ne touche pas directement un usager. À l’inverse, un accident se définit comme une situation où le risque se réalise.

Même si c’est à Montréal que surviennent le plus d’erreurs en nombre absolu, c’est dans la Capitale-Nationale que l’on retrouve le plus d’incidents au prorata, avec un citoyen sur cinq touché par un accident ou un incident. Les régions de l’Outaouais et de Laval affichent quant à elles les meilleurs résultats, avec un taux d’à peine 3% de la population touchée.

La région de la Montérégie, dont fait partie le CSSS Jardins-Roussillon, se situe dans la même zone du palmarès avec un taux de 4,20%. Qui plus est, en Montérégie même, le CSSS Jardins-Roussillon affiche l’un des meilleurs bilans.

Jardins-de-Napierville

Le nombre total d’incidents et d’accidents déclarés en 2013-2014 pour les deux points de service du CLSC Jardin du Québec (Napierville et Saint-Rémi) et le centre d’accueil Pierre-Rémi-Narbonne, à Saint-Rémi, a augmenté de 50% par rapport à l’année précédente, passant de 355 à 531.

La majorité de ces cas ont été recensés au centre d’hébergement, passant de 316 à 464. Parmi l’ensemble des incidents ou accidents déclarés au centre d’hébergement de Saint-Rémi, ce sont les chutes qui présentent la plus grande récurrence, 120 ayant été déclarées en 2012-2013, et 214 pour l’année 2013-2014.

Cette augmentation s’explique notamment par un changement de culture qui s’est opéré au CSSS Jardins-Roussillon, passant d’une culture de blâme à une culture de transparence, explique Danielle Paquin, conseillère-cadre en gestion de risques et de la qualité. «Les gens avaient peur de déclarer les accidents ou les incidents parce qu’ils ne voulaient pas se faire blâmer ou se faire passer pour un délateur», soutient Mme Paquin.

Mme Paquin fait aussi remarquer que l’augmentation du nombre de déclarations est attribuable au changement de formulaire imposé par le ministère de la Santé qui est maintenant plus détaillé. «Le but premier est de faire connaître où sont les problématiques dans notre organisation pour éviter la récurrence, pour s’améliorer et pour donner des soins de qualité et sécuritaires aux usages», ajoute-t-elle.

Haut-Richelieu-Rouville

Les chutes et les erreurs liées à la médication figurent également au sommet de la liste des incidents et des accidents survenus dans les établissements du CSSS Haut-Richelieu-Rouville. Entre le 1er octobre 2013 et le 31 mars 2014, il s’y est produit 5415 événements, dont la plupart (61%) ont été sans conséquence pour les patients. Un accident a cependant entraîné la mort de l’un d’entre eux.

La plupart des événements se produisent soit à l’Hôpital du Haut-Richelieu (43%), soit en centre d’hébergement (54%). Les chutes y sont nombreuses. On en compte 1865 pendant la période de six mois recensée.

Chutes et erreurs de médication

Pour l’ensemble de la province, les chutes et les erreurs reliées à la médication constituent les deux événements indésirables les plus fréquents. Elles se suivent de très près avec, en moyenne, 35% de chutes et 31% pour la médication. En ce qui a trait aux chutes, dans un cas sur deux, les personnes ont été retrouvées par terre, alors que pour les erreurs liées à la médication, il n’est souvent pas question de mauvaise dose administrée, mais d’omission d’administrer des médicaments à une personne.

Sans surprise, plus de la moitié des accidents ou incidents touchent les personnes âgées, principalement les 75 ans et plus. Ce sont les femmes qui sont les plus sujettes à être victimes d’erreurs du personnel médical. Elles comptent pour 55% des cas.

Ces incidents ou accidents se produisent massivement à l’intérieur des murs des centres hospitaliers ou encore dans les centres hospitaliers de soins de longue durée, qui représentent aussi la grande majorité des établissements traitants.

Invité à commenter le dossier, le ministre de la Santé et des Services sociaux, Gaétan Barrette, n’a pas pu se libérer pour répondre aux questions de TC Media, malgré plusieurs tentatives.

Avec la collaboration de Valérie Legault, Marc-André Pelletier et Michel Thibault